八闽保上半年理赔报告

理赔报案数

八闽保2021年上半年（1月-6月）理赔报案总数：1335件

其中线上自助理赔案件：

1277件

线上自助理赔占比95.65%

出险性别比例

在八闽保上半年的赔付报案中，男女比例基本相当，男性略多，占比51.87%，女性占比48.13%。

五大赔付病种

八闽保2021年上半年（1月-6月）五大赔付病种分别是：恶性肿瘤、骨科疾病、心脏疾病、血管疾病、脑部疾病。

五大癌症病种

在上半年理赔案例的癌症病种中，赔付最多的五大癌症分别是：肠癌、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌。

八闽保理赔案例一 

➪A先生，70多岁，福建基本医保参保人

➪参保时间：2020年11月30日参保69元八闽保；

➪生效时间：2021年1月1日零时；

➪出险：2021年3月因**外伤于当地三甲医院抢救，持续住院治疗2个月

➪A先生的治疗费用：本次A先生住院治疗总金额326574.22元；医保统筹基金支付100000元，商保支付104928.15，合计204928.15元，政策规定部分自费费用14046.87元，政策规定完全自费33629.99元。

八闽保赔付

➪A先生购买的69元八闽保，涵盖医保目录内的合理费用，因此保障范围内的自费费用：

326574.22元-204928.15元（医保及商保等第三方赔付）-14046.87元（保障范围外部分自费费用）-33629.99元（完全自费费用）=73969.21元

➪八闽保赔付：（73969.21元-年免赔额20000元）X 赔付比例80%=43175.37元

使用八闽保前个人自费总额：121646.07元

八闽保赔付后个人自费总额：78470.702元

八闽保理赔案例二 

➪B先生，50多岁，福建基本医保参保人

➪参保时间：2020年12月19日参保69元八闽保；

➪生效时间：2021年1月1日零时；

➪出险：2021年3月B先生因身体不适前往厦门某三甲医院**科就诊，确诊为**癌并手术切除。同年6月B先生再次住院进行恶性肿瘤放射治疗。

➪B先生的治疗费用：B先生先后进行了两次住院治疗，因此治疗费用是累积计算。

1）3月份住院，总金额12000元，医保统筹共支付了4200元；

2）6月份住院，总金额52000元，医保统筹共支付了18200元；大病医保支付17160元；

八闽保赔付

➪B先生两次住院均是单病种结算，无非医保费用，因此69元的保障范围内的合理费用为：12000元（第一次住院费用）+52000元（第二次住院费用）-4200元（第一次医保报销）-18200元（第二次医保报销）-17160元（大病医保报销）=24440元

➪八闽保赔付金额：（24440元-年免赔额20000元）X 赔付比例80%=3552元

➪B先生如果在保期内再次住院，则无免赔额。

八闽保未赔付前自费总额：24440元

八闽保赔付后自费总额：20888元

八闽保理赔小贴士

问题一：许多客户在购买八闽保时都会有一个疑问，已经有了同类商业保险，还有没有必要购买八闽保？

八闽保小助理：从案例一中A先生的理赔过程，我们会发现，八闽保和商业保险并不冲突，在医保和商业保险赔付之后，八闽保依然可以对剩余的部分进行赔付（保障范围内，且超过20000免赔额）。

问题二：20000免赔额是每次计算还是累积计算？

八闽保小助理：很多客户会认为20000元免赔额比较高，实际从案例二我们可以知道，20000免赔额是每个年度保单保期内累积计算的，只要达到了免赔额，下一次住院将不再计算免赔额。（今年169产品中乙类自负部分和医保外费用和医保目录内合理费用并不共享免赔额，需要注意）